CONSIDERACIONES INICIALES

La pirámide nasal es la estructura más prominente de la cara, lo que determina que las fracturas nasales sean las fracturas faciales más frecuentes, llegando a representar el 50% del total en algunas series.

Las causas más frecuentes de fractura son: agresiones, accidentes deportivos, accidentes de tráfico y caídas casuales (estas últimas especialmente en pacientes de edad avanzada y con alteraciones del equilibrio o la marcha). Dependiendo de la dirección e intensidad del traumatismo podremos observar distintas lesiones que oscilan desde la depresión de un hueso propio de la nariz (o nasal) hasta complejas fracturas nasoetmoidales.

Es importante destacar que tras el tratamiento inicial de dichas fracturas se observa un alto porcentaje de deformidad nasal postraumática que oscila entre 14 a 50% según las series. Entre los distintos factores que contribuyen a este porcentaje están:

• Edema postraumático que dificulta el diagnóstico y la correcta reducción, especialmente si han transcurrido varias horas desde el momento del accidente.

• Lesiones septales no diagnosticadas.

• Escasa colaboración por parte de algunos pacientes en el momento de la reducción debido a la presencia de intoxicación etílica o ingesta de drogas de abuso.

RECUERDO ANATÓMICO

La nariz es una estructura piramidal con vértice superior y base inferior formada por un esqueleto osteocartilaginoso y una cobertura cutáneomucosa que contiene dos cavidades o fosas nasales separadas por el tabique o septum nasal. Esta pirámide puede ser dividida en varias subunidades: Raíz nasal (vértice de dicha pirámide), dorso nasal, paredes laterales, alas nasales, punta y columela (línea media de la base).

2-1.- Pirámide nasal

• El 1/3 superior esta formado por los dos huesos nasales y la apófisis ascendente del maxilar superior.

  Los huesos nasales son dos láminas cuadrangulares situadas a ambos lados de la línea media articulándose: En su parte superior con la escotadura nasal del hueso frontal, en su borde externo con la rama ascendente del maxilar superior, en su borde medial con el hueso nasal del lado opuesto y con el cartílago septal y en su borde inferior se relaciona con los cartílagos laterales o triangulares los cuales se superponen con la cara profunda del hueso nasal unos milímetros. Estos huesos nasales son gruesos y resistentes en su parte superior y más finos y frágiles en su borde inferior lo que determina su lugar de fractura más frecuente. La cara interna de los huesos nasales es recorrida por un estrecho surco, el surco etmoidal, por el que discurre el nervio nasolobar. Dicho surco puede dar una imagen confusa en las radiografías parecida a una línea de fractura.

  La apófisis ascendente del maxilar superior se articula en su borde medial o anterior con los huesos nasales, en su borde superior con la escotadura nasal del hueso frontal, en su borde posterior con el hueso lacrimal o unguis. Su cara interna forma parte de la pared lateral de las fosas nasales y de ella surge el cornete medio. El cornete inferior es un hueso independiente que se articula en la pared interna del seno maxilar

• Los 2/3 inferiores de la pirámide nasal están formados por un esqueleto cartilaginoso compuesto por los cartílagos triangulares, cartílagos alares, el cartílago septal y varios cartílagos sesamoideos de menor relevancia.

  Los cartílagos triangulares o laterales constituyen el armazón externo del tercio medio nasal y son dos láminas triangulares situadas a ambos lados de la línea media. Su borde superior se fusiona con el borde inferior de los huesos nasales mediante un tejido conectivo denso. Su borde medial se fusiona con el borde medial del cartílago triangular contralateral y con el septo nasal. Su borde inferior, replegado sobre sí mismo en ocasiones se une con la parte lateral de los cartílagos alares mediante un tejido fibroso.
  Los cartílagos alares forman el esqueleto del 1/3 inferior de la pirámide nasal. Tienen forma de U y en ellos se describen 3 segmentos: Crus medialis: Discurre en la línea media y junto con la crus medialis contralateral forman la columela. Dome, crus media o bóveda: Situada en la unión de la crus medialis con la crus lateralis y constituye la punta nasal. Crus lateralis: Forma parte de la cara externa de la pirámide nasal.

  La piel que recubre la pirámide nasal es fina y elástica en su parte superior donde no presenta adherencias al armazón óseo, algo más fina en su tercio medio y gruesa y adherida a estructuras profundas en su 1/3 inferior.

2-2.- Septo nasal:

Es una estructura vertical que separa ambas fosas nasales. Esta constituido por la espina nasal del hueso frontal, la lámina perpendicular del etmoides, el vómer, la cresta nasal del hueso palatino, la espina y cresta nasal del hueso maxilar superior y el cartílago septal o cuadrangular.

CLASIFICACIÓN DE LAS FRACTURAS NASALES

De entre las distintas clasificaciones que se han hecho para las fracturas nasales son especialmente útiles la de Stranc y Robertson y la de Rohrich y Adams.

La clasificación de Stranc clasifica las fracturas nasales en función de su localización antero-posterior (fractura nasal por impacto frontal) y de la desviación lateral. Las fracturas tipo I son aquellas que afectan la porción más anterior de los huesos nasales y el tabique. Las fracturas tipo II además de afectar los huesos nasales y el tabique presentan lesión de la apófisis frontal del maxilar. Las fracturas tipo III afectan a ambas apófisis frontales del maxilar y al hueso frontal siendo en realidad fracturas nasoetmoidoorbitarias.

La clasificación de Rohrich divide las fracturas nasales en cinco grupos diferentes:

I – Fractura simple unilateral

II - Fractura simple bilateral

III - Fractura conminuta

a) Unilateral

b) Bilateral

c) Frontal

IV - Fractura compleja (huesos nasales y septo)

a) Con hematoma septal asociado

b) Con laceraciones nasales

V - Fracturas nasoorbitoetmoidales

En la practica clínica es importante el diagnostico de la fractura pero no su clasificación, que en nuestro medio no se referencia.

CLÍNICA

4-1.-Recogida de datos:

Antes de la exploración del paciente se procederá a la recogida de datos sobre la causa del accidente y el estado previo del paciente.

• Estado previo del paciente: Se deberá preguntar al paciente si tenía alguna deformidad nasal o dificultad al paso de aire antes del accidente. Asimismo es conveniente observar fotografías anteriores aunque generalmente la única que suele estar disponible en el momento de la valoración en urgencias es la del D.N.I. que generalmente no tiene la calidad suficiente para permitir apreciar pequeñas desviaciones nasales. Esto es importante porque un alto porcentaje de la población presenta ligeras desviaciones que han pasado desapercibidas al paciente y familiares hasta el accidente, momento en el que prestan especial atención a la forma de la pirámide nasal, especialmente si existen implicaciones legales (agresiones, accidentes de trafico...). También es conveniente interrogar al paciente si ha sufrido cirugía nasal previa.

• Tipo de traumatismo: Hay que preguntar por: hora del accidente, dirección del traumatismo (frontal o lateral), intensidad del mismo (agresión, caída, accidente de trafico...).

  Los golpes frontales directos aplicados sobre el dorso nasal producen fracturas de la parte delgada de los huesos nasales con mayor o menor grado de telescopaje nasal y en los casos de mayor intensidad causan fracturas nasoetmoidales.

  Los golpes laterales son los responsables de la mayor parte de las fracturas nasales. En los pacientes jóvenes suelen producir desde fractura-hundimiento de un solo hueso nasal hasta fracturas-dislocaciones de grandes fragmentos, mientras que en pacientes de edad avanzada producen fracturas conminutas debido a que estos últimos tienen huesos más densos y frágiles.

  En la exploración habremos de proceder a la inspección visual de la pirámide nasal, palpación de la misma (dorso, paredes laterales y espina nasal), inspección del tabique nasal y evaluación del paso de aire por las fosas nasales.

4-2.- Inspección visual:

Podremos encontrar:

• Signos de epistaxis uni o bilateral

• Edema y tumefacción nasal.

• Hundimiento de las paredes laterales.

• Desviación nasal lateral.

• Hundimiento del dorso nasal.

• Heridas cutáneas.

• Telecanto (fracturas nasoorbitoetmoidales).

• Verticalización de las narinas (nariz porcina) en los casos de hundimiento severo del dorso nasal.

La ausencia de epistaxis nos debe hacer dudar del diagnostico de fractura nasal pues es un signo que suele estar presente en todos los casos.

El edema y tumefacción nasal será mayor cuanto más tiempo haya transcurrido desde el momento del accidente y puede dificultar considerablemente la exploración y el tratamiento de la fractura, enmascarando los escalones óseos y deformidades.

La inspección nasal conviene efectuarla con el paciente en decúbito supino situándonos en la cabecera de la camilla, lo cual nos permite una visión del eje vertical de la nariz para así apreciar hundimientos laterales y cualquier desviación de la punta sobre la línea media. Posteriormente procederemos a observar la pirámide nasal desde un lateral para comprobar posibles deformidades en el eje anteroposterior.

4-3.- Palpación

Tras la inspección ocular se deberá proceder a la palpación de la pirámide recorriendo primero el dorso nasal con los dedos a la búsqueda de escalones óseos o crepitaciones y posteriormente palpando con ambos índices las paredes laterales. En este momento se puede proceder a ejercer una presión en la cara lateral en dirección medial en los casos de desviaciones laterales pues si ha transcurrido poco tiempo desde el momento de la fractura se puede lograr una rápida reducción de la misma.

4-4.- Rinoscopia

En todo traumatismo nasal se deberá realizar inspección del tabique mediante rinoscopio para descartar hematomas septales o desviaciones del mismo. Este paso es de crucial importancia para el correcto tratamiento de las fracturas nasales puesto que las lesiones septales son la principal causa de deformidad nasal secundaria. Tras realizar vasocontricción y anestesia tópica de ambas fosas nasales (ej: taponamiento con tetracaina + vasoconstrictor en gasa orillada) y proceder al aspirado de coágulos y detritos de las fosas se procederá a examinar con el rinoscopio el vestíbulo nasal, el meato inferior, los cornetes y el tabique especialmente. Se ha de buscar cualquier laceración o hematoma del septo. Un hematoma septal no tratado puede producir necrosis del cartílago por despegamiento del pericondrio o un engrosamiento del tabique con posterior dificultad al paso de aire por creación de tejido fibroso en la zona del hematoma.

Las lesiones septales más frecuentes en los traumatismos leves se producen en su parte más caudal, a lo largo de su unión con el vómer, generándose fracturas o fracturas-dislocaciones. Los traumatismos de mayor intensidad producen una fractura del septo cartilaginoso en forma de U con el extremo abierto de la U dirigido hacia delante. En estos casos el tabique esta fracturado y dislocado sobre el surco del vómer.

La fractura más frecuente del tabique es en dirección vertical separando la parte anterior de la posterior. El cartílago septal posee cierta elasticidad que se libera al producirse un desgarro del pericondrio causando una tendencia a la desviación que aumenta durante la curación.
En ocasiones se produce una superposición de los fragmentos fracturados con “telescopado” del tabique. Al quedar acortado el tabique en su proyección antero-posterior se observa una retracción de la porción cartilaginosa con la consiguiente pérdida de proyección y altura nasal, giba nasal en la unión osteocartilaginosa, reducción de la proyección de la columela y verticalización de la misma.

4-5.- Radiografías

Si bien la utilidad de las radiografías nasales (perfil de huesos nasales y proyección de Watters) esta más que discutida, creemos que en los casos de duda y en los casos de agresiones o accidentes de tráfico es conveniente realizarlas para dejar constancia gráfica. En cualquier caso a la hora de diagnosticar una fractura nasal y de decidir su tratamiento nos hemos de basar fundamentalmente en la clínica puesto que muchas fracturas pueden pasar desapercibidas en las radiografías y por otra parte muchas fracturas visibles en las radiografías pueden no estar desplazadas y por tanto no precisar reducción.

TRATAMIENTO INMEDIATO

Si bien no parece existir acuerdo entre los distintos autores sobre cuanto tiempo puede transcurrir desde el momento de la fractura hasta su reducción (desde 24 a 72 horas máximo) todos coinciden en que cuanto antes se intente su reducción más posibilidades hay de éxito. Pasadas unas horas de la fractura el edema puede impedir un correcto diagnostico y reducción.

Algunos autores recomiendan que una vez esta presente el edema se espere a que este haya cedido, que suele ser entre el tercer y quinto día, antes de intentar la corrección. Durante este tiempo se le recomendará al paciente dormir con la cabeza algo elevada (cabezal elevado a 30 grados o doble almohada).

5-1.- Anestesia

La reducción se podrá hacer bajo anestesia local o bien bajo anestesia general. Caso de realizarse bajo anestesia general es conveniente proceder a la intubación orotraqueal o a la colocación de una mascarilla laríngea para prevenir la aspiración pulmonar del sangrado en un paciente inconsciente.

Existen diversas técnicas de anestesia local.

Una posibilidad consiste en anestesia progresiva de la pirámide nasal:

• Administrar 5 mg de diacepan sulingual. Esto disminuye la ansiedad facilitando así la colaboración del paciente y disminuyendo el sangrado.

• Spray de Xilocaina al 5% en ambas fosas nasales y esperar unos minutos.

• Introducir gasa orillada empapada en solución anestésica (tetracaina con vasoconstrictor). Estos se introducen inmediatamente por debajo del dorso nasal en dirección de cefálica hacia lámina cribosa buscando la raíz del nervio etmoidal anterior. Posteriormente se introduce un segundo hisopo en el meato medio con el objetivo de anestesiar la zona del ganglio esfenopalatino.

• Anestesia infiltrativa: Con una solución anestésica con vasoconstrictor (ej: Lidocaina al 1% con adrenalina 1:50000) se procederá a bloquear el nervio infraorbitario desde la espina nasal y el nervio infratroclear desde la raíz nasal. Posteriormente algunos autores recomiendan exponer el orifico nasal interno retrayendo el ala y, mediante aguja fina, infiltrar en dirección cefálica en un plano inmediatamente superficial al cartílago triangular y el hueso. Se dirige después la aguja en dirección medial hacia la unión del cartílago lateral con el tabique y en dirección lateral. Se procederá a una segunda inyección en ambas caras del tabique en dirección del nervio nasal interno y del nervio nasopalatino. En nuestro hospital no solemos realizar esta ultima maniobra.

5-2.- Reducción de la pirámide nasal

Primero procederemos a desimpactar aquellos fragmentos que hayan quedado hundidos. Para la reducción de los huesos nasales existen dos instrumentos específicos: Los fórceps o pinzas de Walsham para desimpactar los huesos de las paredes laterales y los fórceps de Asch para la reducción del tabique.

En ocasiones, en fracturas nasales simples con desplazamiento lateral una presión con los dedos en dirección opuesta puede permitir una correcta reducción. Si existiese hundimiento lateral o impactación de los huesos nasales será necesario ayudarse mediante algún instrumento, bien sea con el fórceps de Walsham o con el uso de algún instrumento romo como puede ser un mango de bisturí o el elevador de Boies.

El fórceps de Walsham dispone de dos láminas, una más corta que se introduce en la nariz y otra más ancha que, protegida con una goma para evitar lesionar la piel, se aplica en la cara externa de la pirámide. La reducción se realiza con un movimiento oscilante del fórceps, primero lateralmente y después hacia el centro.

En nuestro centro la reducción de la pirámide nasal se realiza introduciendo un mango de bisturí dentro de la nariz. Con un movimiento hacia arriba y hacia fuera se reducen los huesos fracturados. Con el pulgar de la otra mano se palpa desde fuera el fragmento elevado y se comprueba su posición.

La reducción de los huesos nasales en ocasiones produce la reducción simultanea del desplazamiento septal dada la íntima relación que tienen los catílagos laterales con el tabique pero en cualquier caso este ha de ser revisado.

5-3.- Tratamiento del tabique

Caso de existir hematoma septal se debe drenar mediante una incisión con bisturí en la parte más caudal del mismo abriendo el mucopericondio para luego aspirar el hematoma. Si el hematoma es bilateral puede ser necesario resecar parte del cartílago para permitir una comunicación de ambos lados del hematoma (maniobra que en nuestro centro nunca realizamos) o bien hacer incisiones a ambos lados del mismo.

La reducción del tabique se ha de iniciar recolocando su base en el surco del vómer bien sea mediante los fórceps de Asch o mediante otro elevador romo. Es importante que los fragmentos desplazados puedan ser movilizados libremente en ambas direcciones puesto que una fractura incompleta o en tallo verde puede ser causa de desviaciones posteriores. Así pues se procederá a completar dichas fracturas.

La reducción mediante fórceps de Asch se realiza introduciendo una hoja a cada lado del tabique en dirección caudal y posterior. Se cierran los fórceps y con un movimiento oscilante se dirigen las hojas hacia el puente nasal (hacia craneal y anterior). En ocasiones esta maniobra ha de repetirse si en el primer intento no se ha conseguido una reducción completa.

Una vez realineados los fragmentos se mantendrán en su sitio mediante un taponamiento nasal y una férula externa.

Algunos autores recomiendan la resección submucosa de los fragmentos septales con fractura en U. Por otra parte Manson opina que esta maniobra tiene el peligro de provocar una perdida de la altura nasal.

Si a pesar de estas maniobras no se consigue la reducción septal habrá que valorar la posibilidad de realizar una septoplastia, especialmente en las fracturas tipo IV de la clasificación de Rohrich. En estos casos se recomienda hacer una incisión de Killian y elevar colgajos de mucopericondrio a ambos lados para permitir una completa visualización del septo y una adecuada valoración de sus lesiones. Una vez reducido el tabique se puede estabilizar uniendo mediante suturas en 8 la parte más anterior del cartílago a la espina nasal anterior. Las fracturas en U una vez reducidas pueden ser suturadas en su posición mediante puntos de “colchonero” con Catgut crómico® de 4-0.

Las fracturas nasoetmoidales (tipo V de la clasificación de Rohirch) y algunas fracturas especialmente conminutas requieren tratamiento quirúrgico bajo anestesia general con reducción abierta y fijación interna mediante miniplacas o alambres.

En otros casos la reducción puede ser cerrada, y la fijamos con un alambre de 0.5 mm de diámetro transfixiante en la zona de las apófisis frontalesdel maxilar (yuxtacantales), en ida y vuelta, y protegiendo la piel con un fragmento en cada lado de ferula digital (aluminio y espuma sintética).

5-4.- Taponamiento nasal

El taponamiento nasal cumple una doble función, por una parte hace de soporte interno evitando que se produzca un nuevo desplazamiento de los fragmentos fracturados, especialmente en las fracturas conminutas, y por otra permite una buena hemostasia. En este punto en conveniente recordar que en el momento de reducir la fractura nasal se suele producir un sangrado, en ocasiones abundante, que en el caso de realizarse bajo anestesia local puede crear ansiedad al paciente si previamente no le hemos advertido. No es extraordinario que al notar la sangre en la faringe el paciente tosa por lo que es conveniente en ocasiones (pacientes ebrios, con nivel de conciencia disminuido o poco colaboradores) protegerse la cara con mascarilla con pantalla transparente.

Existen muchos métodos de taponamiento nasal: venda de gasa orillada impregnada en lubricante, tul graso, sustancias hemostáticas como Spongostan®, Merocel® o Surgicel®. Algunos autores recomiendan introducir una sonda de Foley cortada en cada fosa nasal y rellenar el espacio restante con alguno de los materiales antes citados. Esta maniobra permite el paso de aire por los orificios de la sonda para mayor comodidad del paciente.

El taponamiento nasal se ha de retirar a los 2 ó 3 días salvo fracturas cartilaginosas en cuyo caso retiraremos a los 4 ó 5 días.

5-5.- Férulas nasales

La misión de las férulas es: mantener los fragmentos alineados, disminuir la formación de edema y proteger la pirámide nasal mientras se produce la estabilización de la fractura. Al igual que en el caso del taponamiento existen diversos materiales y métodos: férula de yeso, láminas de metal blando, materiales termoplásticos y, en los casos de fracturas con gran conminución, se pueden emplear dos láminas de metal blando sujetas mediante una sutura transfixiante.
En nuestro centro la férula utilizada es de yeso. Primero se limpia la piel de la pirámide nasal de restos hemáticos y de lubricante. Se colocan unas tiras de esparadrapo de celulosa (Steristrip® o Cicagraf®) para proteger la piel y facilitar la fijación de la férula. A continuación se coloca una férula de yeso cortada a medida y se fija con dos tiras de esparadrapo.

En las fracturas muy conminutas se colocan dos láminas de metal blando acolchadas con espuma sintética a ambos lados de la pirámide nasal y sujetas con una sutura transfixiante con alambres que atraviesen la piramide de un lado a otro. Estas férulas metalicas se confeccionan con dos fragmentos de férula digital acolchada disponible en cualquier servicio de urgencias.
Por fuera del taponamiento se coloca una gasa cubriendo ambas narinas. Es conveniente explicar al paciente que durante las horas siguientes a la reducción es normal que el taponamiento deje salir pequeñas cantidades de sangre que manchen la gasa pues no es infrecuente que algunos pacientes vuelvan al servicio de urgencias a las pocas horas de la reducción preocupados por esto último.

5-6.- Cuidados posteriores: Se prescribe tratamiento analgesico (paracetamol) y antiinflamatorio de poca afectación gastrica (ej: Aital, Movalis...durante 3 días). Se recomienda dormir con cabezal elevado. A las 48 ó 72 horas se retira el taponamiento nasal en el centro de atención primaria del paciente y es visto en consultas externas de nuestro servicio a los 7 a 10 días de la reducción, momento en el que se retira la férula externa.

En algunos casos, a pesar del correcto tratamiento, se observa un resultado insatisfactorio por lo que puede ser necesario realizar una rinoplastia secundaria. Antes de realizar dicha rinoplastia es conveniente que pasen seis meses desde la reducción.

En algún caso al retirar la férula, si hay desviación externa, se puede intentar una reducción externa mediante compresión digital.

BIBLIOGRAFIA

1. Choufane S; Lemogne M; Eurin B; Monteil JP “Laringeal mask and reduction of nasal bone fractures” Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 114 (6) p 226-7.

2. Hussain K; Wijetunge Db; Grubnic S; Jackson IT. “A comprehensive analisis of craniofacial trauma” J Trauma 36 (1) p34-47.

3. Logan M; O’Driscol K; Masterson J. “The utility of nasal bone radiographs in nasal trauma” Clin Radiol 49 (3) p192-4.

4. Rod J. Rohrich; William P. Adams. “Nassal Fracture Management: Minimizing Secondary Nasal Deformities” Plastic and Reconstructive Surgery J. 106 (2) p266-272.

5. Verdoen C.D. “Present day treatment of nasal fractures: closed versus open reduction” Facial Plast. Surg. 8 (4) p 220-3

6. Aiach G.; Levignac J. “La rinoplastia estética” Ed Masson 1989 p5-25.

7. Beker W. “Otorrinolaringoligía Manual Ilustrado” Ed Doyma 1992 p157-160.

8. Mc Gregor I.A. “Técnicas fundamentales en cirugía plástica” Ed Masson-Salvat Medicina 1993 p215-218.

9. Raspall G. “Cirugía Maxilofacial” Ed Panamericana 1997 p337-346.

10. Rouvière H.; Delmas A. “Anatomía humana” Vol I Ed Masson 1988 p95-97 108-117

11. Ward Booth P. “Maxilofacial Surgery” Vol I Ed: Churchil Livingstone 1999 p29, 141-158.

12. Manson P. “Traumatismos de la cara” en “Cirugía Plástica, la Cara” Vol I Editor McCarthy Ed Panamericana p11-12 110-122.

13. Manson P. “Facial fractures” en “Grabb and Smith’s Plastic Surgery” Vol I Editor Smith J.W.; Sherrell J.A. Ed Little Brown and Company p 359-361.

14. McCarthy J.G.; Wood-Smith D. “Rinoplastia” en “Cirugía Plástica, la Cara” Vol I Editor McCarthy Ed Panamericana p917-921

15. Molina F. “Anatomía quirurgica” en ”Rinoplastia” Editor Ortiz Monasterio Ed Panamericana 1994 p9-17.

2008